Belépési Nyilatkozat	
	
Kérem felvételemet a Nagyothallók és Barátaik Országos Közhasznú Egyesülete (NABOKE) szervezetének tagságába.  Az Egyesület Alapszabályát magamra nézve kötelezően elismerem. Jelen nyilatkozat kitöltésével hozzájárulok, hogy adataimat a NABOKE nyilvántartsa. Kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek.	
	
NÉV:		
ÁLLAMPOLGÁRSÁGA:		
SZEMÉLYI IGAZOLVÁNYSZÁM:		
SZÜLETÉSI IDŐ:		
LAKCÍM:		
TELEFON/FAX:		
MOBIL/SMS:		
E-MAIL:		
ÉRDEKLŐDÉSI KÖR:		
SZAKKÉPZETTSÉG:		
	
Húzza alá az Önre vonatkozó megfelelő állításokat (egyszerre többet is lehet):	– beszéd útján / jelnyelven kommunikálok
– hallókészüléket / cochleáris implantátumot viselek
– hallássérült / látássérült / mozgássérült vagyok
– nem vagyok fogyatékkal élő 	
	
MILYEN TAG KÍVÁN LENNI? (Húzza alá a megfelelőt!)	RENDES TAG - PÁRTOLÓ TAG	
MEGJEGYZÉS:		
KITÖLTÉS DÁTUMA:		
JELENTKEZŐ ALÁÍRÁSA:		
A .................... . számú elnökségi határozat:  ................................................................................ 	

Kelt., ....................................
                                                                                  
                                        Elnök              Alelnök           Elnökségi tag

                P.H.
 	
A fenti elnökségi határozatot:                       tudomásul vettem     –     fellebbezni fogok.*

Kelt., ............................................................   Aláírás: ............................................................

* a kívánt rész aláhúzandó